Javni poziv za organizaciju provođenja slobodnog vremena osoba s invaliditetom

Prijavljujem se za: * poludnevni boravak

Naziv prijavitelja *

Adresa prijavitelja (sjedište) *

OIB prijavitelja *

IBAN prijavitelja i ime banke *

Mrežna stranica prijavitelja *

Mobitel ili telefon prijavitelja *

e-mail adresa prijavitelja *

Broj godina djelovanja *

Broj članova (ako niste udruga, upišite "ne donosi se") *

Broj volontera i sati volonterskog rada u 2018. (ako nema, upišite "nema") *

Broj zaposlenih na određeno i neodređeno vrijeme (za umjetničke organizacije, udruge i strukovne udruge) - ako postoji, upisati u novom polju uz ime radnog mjesta te iznos isplaćen za plaće u 2018. godni * određeno neodređeno nema zaposlenihodređenoneodređenonema zaposlenih

Broj programa/projekata unazad tri godine koji su bili financirani iz javnih izvora (nabrojati po imenu, izvoru i godini održavanja) *

Kvaliteta i kontinuitet dosadašnjeg rada, iskustvo, nagrade i priznanja *

Prostor za djelovanje: veličina prostora u kvadratima, iznos najma (ako postoji) te čiji je prostor * vlastiti prostor iznajmljeni prostor prostor od grada/županije/države nema prostorvlastiti prostoriznajmljeni prostorprostor od grada/županije/državenema prostor

Naziv programa/projekta *

Predviđeno trajanje provedbe programa/projekta u mjesecima *

Navedite i opišite ciljeve koji se namjeravaju ostvariti provedbom predloženog programa/projekta *

Opišite očekivani utjecaj programa/projekta – na dugoročnom razdoblju *

Opišite rezultate koje očekujete po završetku provođenja programa/projekta *

Opis programa/projekta - aktivnosti, nositelji, specifični ciljevi i razdoblje provedbe aktivnosti *

Tko su ciljane skupine, broj i struktura (udruge moraju imati navedeno u statutu) *

Odgovorne osobe za provedbu (voditelji, izvoditelji, suradnici...) *

Ako prijavljeni program/projekt radite u partnerstvu ili suradnji, navedite s kime

Na koji način planirate uključiti građanei informirati širu javnost *

Ukupan iznos potreban za provedbu i iznos koji se traži od Grada Varaždina *

Izjava o nepostojanju dvostrukog financiranja: pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da * nismo/nisam dobio/dobila financijska sredstva za prijavljeni projekt/program iz javnih izvora i/ili sredstva iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima tijela državne uprave, Vladinih ureda i tijela, javnih institucija, jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave odnosno sredstva iz fondova EU i međunarodnih fondova u tekućoj kalendarskoj godini da smo/sam se natjecao/natjecala za financijska sredstva za prijavljeni projekt/program, ali postupak ocjenjivanja projekta/programa još je u tijeku.

Planirani prihodi - označiti i napisati koliko u pripadajuću kućicu * Grad Varaždin Županija Ostali proračuni (ministarstva, zaklade…) Vlastita sredstva Sponzori, donacije Članarine Prihodi iz obavljanja drugih djelatnosti prijavitelja Međunarodne zaklade i fondacije Ostali prihodi (navesti koji)Grad VaraždinŽupanijaOstali proračuni (ministarstva, zaklade…)Vlastita sredstvaSponzori, donacijeČlanarinePrihodi iz obavljanja drugih djelatnosti prijaviteljaMeđunarodne zaklade i fondacijeOstali prihodi (navesti koji)

Specifikacija troškova prijavljenog programa/projekta i dio koji se traži od Grada Varaždina * IZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada Varaždina NEIZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada Varaždina (neizravni troškovi mogu iznositi maksimalno 25% izravnih troškova)IZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada VaraždinaNEIZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada Varaždina (neizravni troškovi mogu iznositi maksimalno 25% izravnih troškova)

Prijavi prilažem (označiti) * ovaj obrazac opisa programa/projekta obrazac proračuna programa/projekta koji je dio ovog obrasca izjavu o nepostojanju dvostrukog financiranja koja je dio ovog obrasca uvjerenje o nekažnjavanju potvrda Porezne uprave o nepostojanju dugovanja

Označite ako se slažete * Pročitao/pročitala sam uvjete javnog poziva i prihvaćam sve uvjete ovog javnog poziva. U skladu s odredbama Opće uredbe o zaštiti podataka dajem privolu Gradu Varaždinu za prikupljanje i obradu mojih osobnih podataka za potrebe provođenja ovog Javnog poziva za prijavu projekta/programa udruga. Osim svrhe za koju je dana privola, prikupljeni osobni podaci neće se koristiti u druge svrhe. Potvrđujem da sam upoznat da imam pravo odustat od dane privole i zatražiti prestanak daljnje obrade osobnih podataka. Ispravak ili obavijest o odustajanju od dane privole dostaviti u pisanom obliku na civilno.drustvo@varazdin.hr.

Ime i prezime podnosioca zahtjeva i potpis: _______________________________ *