Prijavljujem se za: *
poludnevni boravak
Naziv prijavitelja *
Adresa prijavitelja (sjedište) *
OIB prijavitelja *
IBAN prijavitelja i ime banke *
Mrežna stranica prijavitelja *
Mobitel ili telefon prijavitelja *
e-mail adresa prijavitelja *
Broj godina djelovanja *
Broj članova (ako niste udruga, upišite "ne donosi se") *
Broj volontera i sati volonterskog rada u 2018. (ako nema, upišite "nema") *
Broj zaposlenih na određeno i neodređeno vrijeme (za umjetničke organizacije, udruge i strukovne udruge) - ako postoji, upisati u novom polju uz ime radnog mjesta te iznos isplaćen za plaće u 2018. godni *
određeno neodređeno nema zaposlenih
Broj programa/projekata unazad tri godine koji su bili financirani iz javnih izvora (nabrojati po imenu, izvoru i godini održavanja) *
Kvaliteta i kontinuitet dosadašnjeg rada, iskustvo, nagrade i priznanja *
Prostor za djelovanje: veličina prostora u kvadratima, iznos najma (ako postoji) te čiji je prostor *
vlastiti prostor iznajmljeni prostor prostor od grada/županije/države nema prostor
Naziv programa/projekta *
Predviđeno trajanje provedbe programa/projekta u mjesecima *
Navedite i opišite ciljeve koji se namjeravaju ostvariti provedbom predloženog programa/projekta *
Opišite očekivani utjecaj programa/projekta – na dugoročnom razdoblju *
Opišite rezultate koje očekujete po završetku provođenja programa/projekta *
Opis programa/projekta - aktivnosti, nositelji, specifični ciljevi i razdoblje provedbe aktivnosti *
Tko su ciljane skupine, broj i struktura (udruge moraju imati navedeno u statutu) *
Odgovorne osobe za provedbu (voditelji, izvoditelji, suradnici...) *
Ako prijavljeni program/projekt radite u partnerstvu ili suradnji, navedite s kime
Na koji način planirate uključiti građanei informirati širu javnost *
Ukupan iznos potreban za provedbu i iznos koji se traži od Grada Varaždina *
Izjava o nepostojanju dvostrukog financiranja: pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da *
nismo/nisam dobio/dobila financijska sredstva za prijavljeni projekt/program iz javnih izvora i/ili sredstva iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima tijela državne uprave, Vladinih ureda i tijela, javnih institucija, jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave odnosno sredstva iz fondova EU i međunarodnih fondova u tekućoj kalendarskoj godini
da smo/sam se natjecao/natjecala za financijska sredstva za prijavljeni projekt/program, ali postupak ocjenjivanja projekta/programa još je u tijeku.
Planirani prihodi - označiti i napisati koliko u pripadajuću kućicu *
Grad Varaždin Županija Ostali proračuni (ministarstva, zaklade…) Vlastita sredstva Sponzori, donacije Članarine Prihodi iz obavljanja drugih djelatnosti prijavitelja Međunarodne zaklade i fondacije Ostali prihodi (navesti koji)
Specifikacija troškova prijavljenog programa/projekta i dio koji se traži od Grada Varaždina *
IZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada Varaždina NEIZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada Varaždina (neizravni troškovi mogu iznositi maksimalno 25% izravnih troškova)
Prijavi prilažem (označiti) *
ovaj obrazac opisa programa/projekta obrazac proračuna programa/projekta koji je dio ovog obrasca izjavu o nepostojanju dvostrukog financiranja koja je dio ovog obrasca uvjerenje o nekažnjavanju potvrda Porezne uprave o nepostojanju dugovanja
Označite ako se slažete *
Pročitao/pročitala sam uvjete javnog poziva i prihvaćam sve uvjete ovog javnog poziva. U skladu s odredbama Opće uredbe o zaštiti podataka dajem privolu Gradu Varaždinu za prikupljanje i obradu mojih osobnih podataka za potrebe provođenja ovog Javnog poziva za prijavu projekta/programa udruga. Osim svrhe za koju je dana privola, prikupljeni osobni podaci neće se koristiti u druge svrhe. Potvrđujem da sam upoznat da imam pravo odustat od dane privole i zatražiti prestanak daljnje obrade osobnih podataka. Ispravak ili obavijest o odustajanju od dane privole dostaviti u pisanom obliku na [email protected]
Ime i prezime podnosioca zahtjeva i potpis: _______________________________ *
Poziv više nije aktivan