Javni poziv za prijavu projekta/programa udruga i ostalih neprofitnih organizacija za područje mladih, odgoja i obrazovanja, socijalne skrbi i zdravstva i kulture od javnih potreba za grad Varaždin u 2018. godini

Prijavitelj (priložite link na odgovarajući registar u pripadajuću kućicu) * udruga strukovna udruga (samo za područje kulture) umjetnička organizacija (samo za područje kulture) samostalni umjetnik (samo za područje kulture)

Naziv prijavitelja *

Adresa prijavitelja (sjedište) *

OIB prijavitelja *

IBAN prijavitelja i ime banke *

Internetska stranica prijavitelja *

Mobitel ili telefon prijavitelja *

e-mail adresa prijavitelja *

Broj godina djelovanja *

Broj članova i aktivnih članova (ako niste udruga, upišite "ne donosi se") *

Broj volontera i sati volonterskog rada u 2017. (ako nema, upišite "nema") *

Broj zaposlenih na određeno i neodređeno vrijeme (za umjetničke organizacije, udruge i strukovne udruge) - ako postoji, upisati u novom polju uz ime radnog mjesta te iznos isplaćen za plaće u 2017. godni * određeno neodređeno nema zaposlenihodređenoneodređenonema zaposlenih

Broj programa/projekata unazad tri godine koji su bili financirani iz javnih izvora (nabrojati po imenu, izvoru i godini održavanja) *

Kvaliteta i kontinuitet dosadašnjeg rada, iskustvo, nagrade i priznanja *

Prostor za djelovanje: veličina prostora u kvadratima, iznos najma (ako postoji) te čiji je prostor * vlastiti prostor iznajmljeni prostor prostor od grada/županije/države nema prostorvlastiti prostoriznajmljeni prostorprostor od grada/županije/državenema prostor

Prijavljujem (odaberite program ili projekt te jedno prioritetno područje u padajućem izborniku u nastavku) * program projekt

Navedite prioritetno područje na koje se program/projekt odnosi (moguće samo jedno područje - sukladno djelatnostima i statutu) * MLADI_aktivno sudjelovanje mladih u društvu MLADI_organizirano provođenje slobodnog vremena mladih ODGOJ I OBRAZOVANJE_koordinacija akcije „Grad Varaždina-prijatelj djece“, Dječjeg gradskog vijeća ODGOJ I OBRAZOVANJE_projekti/programi koji doprinose upoznavanju djece sa zdravom prehranom te koji doprinose razvitku građanskog odgoja SOCIJALNA SKRB I ZDRAVSTVO_razvoj, očuvanje i promicanje i jačanje kapaciteta udruga koji vode brigu o starijim osobama i umirovljenicima SOCIJALNA SKRB I ZDRAVSTVO_jačanje kapacitete za rad udruga osoba s invaliditetom SOCIJALNA SKRB I ZDRAVSTVO_jačanje kapacitete za rad udruga proizašlih iz Domovinskog rata i II. svjetskog rata, njeguju tekovinu Domovinskog rata SOCIJALNA SKRB I ZDRAVSTVO_očuvanje zaštite i prevencije zdravlja SOCIJALNA SKRB I ZDRAVSTVO_smanjenje isključivosti marginalnih skupina KULTURA_potpora samostalnim umjetnicima KULTURA_likovna i vizualna umjetnost i kultura KULTURA_multimedija, dizajn i primjenjene umjetnosti KULTURA_filmska kultura i audiovizualna djelatnost KULTURA_izvedbene glazbene, kazališne i plesne umjetnosti KULTURA_inovativne, suvremene i intermedijske umjetničke prakse KULTURA_programi poticanja i njegovanja tradicijske kulture i kulturne baštine KULTURA_književna, knjižnična i nakladnička djelatnost

Naziv programa/projekta *

Predviđeno trajanje provedbe programa/projekta u mjesecima *

Navedite opseg značaja projekta i obrazložite * lokalni značaj nacionalni značaj međunarodni značajlokalni značajnacionalni značaj međunarodni značaj

Navedite i opišite ciljeve koji se namjeravaju ostvariti provedbom predloženog programa/projekta *

Opišite očekivani utjecaj programa/projekta – na dugoročnom razdoblju *

Opišite rezultate koje očekujete po završetku provođenja programa/projekta *

Opis programa/projekta - aktivnosti, nositelji, specifični ciljevi i razdoblje provedbe aktivnosti *

Tko su ciljane skupine, broj i struktura *

Odgovorne osobe za provedbu (voditelji, izvoditelji, suradnici...) *

Ako prijavljeni program/projekt radite u partnerstvu ili suradnji, navedite s kime

Na koji način planirate uključiti građanei informirati širu javnost *

Ukupan iznos potreban za provedbu i iznos koji se traži od Grada Varaždina *

Izjava o nepostojanju dvostrukog financiranja: pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da * nismo/nisam dobio/dobila financijska sredstva za prijavljeni projekt/program iz javnih izvora i/ili sredstva iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima tijela državne uprave, Vladinih ureda i tijela, javnih institucija, jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave odnosno sredstva iz fondova EU i međunarodnih fondova u tekućoj kalendarskoj godini da smo/sam se natjecao/natjecala za financijska sredstva za prijavljeni projekt/program, ali postupak ocjenjivanja projekta/programa još je u tijeku.

Planirani prihodi - označiti i napisati koliko u pripadajuću kućicu * Grad Varaždin Županija Ostali proračuni (ministarstva, zaklade…) Vlastita sredstva Sponzori, donacije Članarine Prihodi iz obavljanja drugih djelatnosti prijavitelja Međunarodne zaklade i fondacije Ostali prihodi (navesti koji)Grad VaraždinŽupanijaOstali proračuni (ministarstva, zaklade…)Vlastita sredstvaSponzori, donacijeČlanarinePrihodi iz obavljanja drugih djelatnosti prijaviteljaMeđunarodne zaklade i fondacijeOstali prihodi (navesti koji)

Specifikacija troškova prijavljenog programa/projekta i dio koji se traži od Grada Varaždina * IZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada Varaždina NEIZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada Varaždina (neizravni troškovi mogu iznositi maksimalno 25% izravnih troškova)IZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada VaraždinaNEIZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada Varaždina (neizravni troškovi mogu iznositi maksimalno 25% izravnih troškova)

Prijavi prilažem (označiti) - prve 4 su obvezne * ovaj obrazac opisa programa/projekta obrazac proračuna programa/projekta koji je dio ovog obrasca izjavu o nepostojanju dvostrukog financiranja koja je dio ovog obrasca izjava o suglasnosti za uvid u kaznenu evidenciju (dvije u originalu) uvjerenje o nekažnjavanju potvrda Porezne uprave o nepostojanju dugovanja

Napišite datum, ime, prezime i funkciju u pripadajuću kućicu te na tom mjestu potpišite i popečatirajte prijavnicu * Pročitao/pročitala sam uvjete javnog poziva i prihvaćam sve uvjete ovog javnog poziva.Pročitao/pročitala sam uvjete javnog poziva i prihvaćam sve uvjete ovog javnog poziva.