Naziv prijavitelja *
Adresa i kućni broj prijavitelja (sjedište) *
Poštanski broj i mjesto *
OIB prijavitelja *
Naziv banke prijavitelja *
IBAN prijavitelja *
Mrežna stranica prijavitelja *
Mobitel ili telefon prijavitelja *
e-mail adresa prijavitelja *
Prijavitelj *
umjetnička organizacija
Prostor za djelovanje i adresa *
vlastiti prostor iznajmljeni prostor prostor od grada/županije/države nema prostor
Naziv programa/projekta *
Predviđeno trajanje provedbe programa/projekta u mjesecima *
Ukupan iznos potreban za provedbu *
Iznos koji se traži od Grada Varaždina *
Izjava o nepostojanju dvostrukog financiranja: pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da: *
nismo/nisam dobio/dobila financijska sredstva za prijavljeni projekt/program iz javnih izvora i/ili sredstva iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima tijela državne uprave, Vladinih ureda i tijela, javnih institucija, jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave odnosno sredstva iz fondova EU i međunarodnih fondova u tekućoj kalendarskoj godini
da smo/sam se natjecao/natjecala za financijska sredstva za prijavljeni projekt/program, ali postupak ocjenjivanja projekta/programa još je u tijeku
Prijavi obavezno prilažem (označiti svaki pojedinačno) *
obrazac A opisa programa / projekta obrazac B proračuna programa / projekta potvrda Porezne uprave o nepostojanju dugovanja izjava o nepostojanju dvostrukog financiranja koja je sastavni dio ovog obrasca Obrazac životopisa voditelja /prijavitelja programa/projekta (zapisi, publikacije, novinski članci...)
Označite ako se slažete *
Pročitao/pročitala sam uvjete Poziva i prihvaćam sve uvjete ovog Poziva. U skladu s odredbama Opće uredbe o zaštiti podataka dajem privolu Gradu Varaždinu za prikupljanje i obradu mojih osobnih podataka za potrebe provođenja ovog Poziva. Osim svrhe za koju je dana privola, prikupljeni osobni podaci neće se koristiti u druge svrhe. Potvrđujem da sam upoznat da imam pravo odustati od dane privole i zatražiti prestanak daljnje obrade osobnih podataka. Ispravak ili obavijest o odustajanju od dane privole dostaviti u pisanom obliku na [email protected]
Ime i prezime podnosioca zahtjeva *
Poziv više nije aktivan