Javni poziv za prijavu projekata/programa za međunarodnu suradnju za udruge i druge neprofitne organizacije

Ime udruge (puni i skraćeni naziv ako postoji) *

Godina registracije *

Adresa prijavitelja (sjedište) *

OIB prijavitelja *

IBAN prijavitelja i ime banke *

Internetska stranica prijavitelja *

Mobitel ili telefon prijavitelja *

e-mail adresa prijavitelja *

Ime i prezime odgovorne osobe *

Broj članova i aktivnih članova (ako niste udruga, upišite "ne odnosi se") *

Broj volontera i sati volonterskog rada u 2018. sukladno Zakonu o volonterstvu (NN 58/07, 22/13) - ako nema, upišite "nema" *

Broj zaposlenih na određeno i neodređeno vrijeme - ako postoji, upisati u novom polju uz ime radnog mjesta te iznos isplaćen za plaće u 2018. godni * određeno neodređeno nema zaposlenihodređenoneodređenonema zaposlenih

Broj programa/projekata unazad tri godine koji su bili financirani iz javnih izvora (nabrojati po imenu, izvoru i godini održavanja) *

Kvaliteta i kontinuitet dosadašnjeg rada, iskustvo, nagrade i priznanja *

Prostor za djelovanje: veličina prostora u kvadratima, iznos najma (ako postoji) te čiji je prostor * vlastiti prostor iznajmljeni prostor prostor od grada/županije/države nema prostorvlastiti prostoriznajmljeni prostorprostor od grada/županije/državenema prostor

Opišite na koji način i kojim sadržajima predloženi projekt/program doprinosi ostvarenju općeg i posebnih ciljeva utvrđenih pozivom te mjerljive rezultate koje očekujete po završetku *

Prijavljujem (odaberite) * kontinuirana suradnja jednokratno gostovanje

Navedite područje na koje se program/projekt odnosi (moguće samo jedno područje) * poticanje i unapređenje suradnje s udrugama, institucijama i građanima gradova i općina s kojima Grada Varaždin ima sklopljene povelje o partnerstvu Poticanje suradnje s drugim gradovima, općinama i inozemnim partnerima: organizacijama civilnog društva, udrugama i ostalim međunarodnim subjektima Međunarodna promocija Varaždina, kulture, sporta, gospodarstva i turističke ponude

Naziv programa/projekta *

Predviđeno trajanje provedbe programa/projekta u mjesecima *

Navedite opseg značaja projekta i obrazložite * lokalni značaj nacionalni značaj međunarodni značajlokalni značajnacionalni značaj međunarodni značaj

Navedite i opišite ciljeve koji se namjeravaju ostvariti provedbom predloženog programa/projekta *

Opišite rezultate koje očekujete po završetku provođenja programa/projekta *

Opis programa/projekta - aktivnosti, nositelji, specifični ciljevi i razdoblje provedbe aktivnosti *

Tko su ciljane skupine, broj i struktura *

Odgovorne osobe za provedbu (voditelji, izvoditelji, suradnici...) *

Tko je partner u suradnji, navedite s kime ostvarujete suradnju

Na koji način planirate uključiti građanei informirati širu javnost *

Ukupan iznos potreban za provedbu i iznos koji se traži od Grada Varaždina *

Izjava o nepostojanju dvostrukog financiranja: pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da * nismo/nisam dobio/dobila financijska sredstva za prijavljeni projekt/program iz javnih izvora i/ili sredstva iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima tijela državne uprave, Vladinih ureda i tijela, javnih institucija, jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave odnosno sredstva iz fondova EU i međunarodnih fondova u tekućoj kalendarskoj godini da smo/sam se natjecao/natjecala za financijska sredstva za prijavljeni projekt/program, ali postupak ocjenjivanja projekta/programa još je u tijeku.

Planirani prihodi - označiti i napisati koliko u pripadajuću kućicu * Grad Varaždin Županija Ostali proračuni (ministarstva, zaklade…) Vlastita sredstva Sponzori, donacije Članarine Prihodi iz obavljanja drugih djelatnosti prijavitelja Međunarodne zaklade i fondacije Ostali prihodi (navesti koji)Grad VaraždinŽupanijaOstali proračuni (ministarstva, zaklade…)Vlastita sredstvaSponzori, donacijeČlanarinePrihodi iz obavljanja drugih djelatnosti prijaviteljaMeđunarodne zaklade i fondacijeOstali prihodi (navesti koji)

Specifikacija troškova prijavljenog programa/projekta i dio koji se traži od Grada Varaždina * IZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada Varaždina NEIZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada Varaždina (neizravni troškovi mogu iznositi maksimalno 25% izravnih troškova)IZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada VaraždinaNEIZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada Varaždina (neizravni troškovi mogu iznositi maksimalno 25% izravnih troškova)

Prijavi prilažem (označiti) - prve 4 su obvezne * ovaj obrazac opisa programa/projekta obrazac proračuna programa/projekta koji je dio ovog obrasca izjavu o nepostojanju dvostrukog financiranja koja je dio ovog obrasca izjava o suglasnosti za uvid u kaznenu evidenciju (dvije u originalu) uvjerenje o nekažnjavanju potvrda Porezne uprave o nepostojanju dugovanja

Napišite datum, ime, prezime i funkciju u pripadajuću kućicu te na tom mjestu potpišite i popečatirajte prijavnicu * Pročitao/pročitala sam uvjete javnog poziva i prihvaćam sve uvjete ovog javnog poziva.Pročitao/pročitala sam uvjete javnog poziva i prihvaćam sve uvjete ovog javnog poziva.