Ime udruge (puni i skraćeni naziv ako postoji) *
Godina registracije *
Adresa prijavitelja (sjedište) *
OIB prijavitelja *
IBAN prijavitelja i ime banke *
Internetska stranica prijavitelja *
Mobitel ili telefon prijavitelja *
e-mail adresa prijavitelja *
Ime i prezime odgovorne osobe *
Broj članova i aktivnih članova (ako niste udruga, upišite "ne odnosi se") *
Broj volontera i sati volonterskog rada u 2018. sukladno Zakonu o volonterstvu (NN 58/07, 22/13) - ako nema, upišite "nema" *
Broj zaposlenih na određeno i neodređeno vrijeme - ako postoji, upisati u novom polju uz ime radnog mjesta te iznos isplaćen za plaće u 2018. godni *
određeno neodređeno nema zaposlenih
Broj programa/projekata unazad tri godine koji su bili financirani iz javnih izvora (nabrojati po imenu, izvoru i godini održavanja) *
Kvaliteta i kontinuitet dosadašnjeg rada, iskustvo, nagrade i priznanja *
Prostor za djelovanje: veličina prostora u kvadratima, iznos najma (ako postoji) te čiji je prostor *
vlastiti prostor iznajmljeni prostor prostor od grada/županije/države nema prostor
Opišite na koji način i kojim sadržajima predloženi projekt/program doprinosi ostvarenju općeg i posebnih ciljeva utvrđenih pozivom te mjerljive rezultate koje očekujete po završetku *
Prijavljujem (odaberite) *
kontinuirana suradnja jednokratno gostovanje
Navedite područje na koje se program/projekt odnosi (moguće samo jedno područje) *
poticanje i unapređenje suradnje s udrugama, institucijama i građanima gradova i općina s kojima Grada Varaždin ima sklopljene povelje o partnerstvu
Poticanje suradnje s drugim gradovima, općinama i inozemnim partnerima: organizacijama civilnog društva, udrugama i ostalim međunarodnim subjektima
Međunarodna promocija Varaždina, kulture, sporta, gospodarstva i turističke ponude
Naziv programa/projekta *
Predviđeno trajanje provedbe programa/projekta u mjesecima *
Navedite opseg značaja projekta i obrazložite *
lokalni značaj nacionalni značaj međunarodni značaj
Navedite i opišite ciljeve koji se namjeravaju ostvariti provedbom predloženog programa/projekta *
Opišite rezultate koje očekujete po završetku provođenja programa/projekta *
Opis programa/projekta - aktivnosti, nositelji, specifični ciljevi i razdoblje provedbe aktivnosti *
Tko su ciljane skupine, broj i struktura *
Odgovorne osobe za provedbu (voditelji, izvoditelji, suradnici...) *
Tko je partner u suradnji, navedite s kime ostvarujete suradnju
Na koji način planirate uključiti građanei informirati širu javnost *
Ukupan iznos potreban za provedbu i iznos koji se traži od Grada Varaždina *
Izjava o nepostojanju dvostrukog financiranja: pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da *
nismo/nisam dobio/dobila financijska sredstva za prijavljeni projekt/program iz javnih izvora i/ili sredstva iz dijela prihoda od igara na sreću na natječajima tijela državne uprave, Vladinih ureda i tijela, javnih institucija, jedinica lokalne i područne (regionalne) samouprave odnosno sredstva iz fondova EU i međunarodnih fondova u tekućoj kalendarskoj godini
da smo/sam se natjecao/natjecala za financijska sredstva za prijavljeni projekt/program, ali postupak ocjenjivanja projekta/programa još je u tijeku.
Planirani prihodi - označiti i napisati koliko u pripadajuću kućicu *
Grad Varaždin Županija Ostali proračuni (ministarstva, zaklade…) Vlastita sredstva Sponzori, donacije Članarine Prihodi iz obavljanja drugih djelatnosti prijavitelja Međunarodne zaklade i fondacije Ostali prihodi (navesti koji)
Specifikacija troškova prijavljenog programa/projekta i dio koji se traži od Grada Varaždina *
IZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada Varaždina NEIZRAVNI TROŠKOVI - specificirati koji i koliko, naznačiti pojedinačni i ukupni iznos te iznos koji se traži od Grada Varaždina (neizravni troškovi mogu iznositi maksimalno 25% izravnih troškova)
Prijavi prilažem (označiti) - prve 4 su obvezne *
ovaj obrazac opisa programa/projekta obrazac proračuna programa/projekta koji je dio ovog obrasca izjavu o nepostojanju dvostrukog financiranja koja je dio ovog obrasca izjava o suglasnosti za uvid u kaznenu evidenciju (dvije u originalu) uvjerenje o nekažnjavanju potvrda Porezne uprave o nepostojanju dugovanja
Napišite datum, ime, prezime i funkciju u pripadajuću kućicu te na tom mjestu potpišite i popečatirajte prijavnicu *
Pročitao/pročitala sam uvjete javnog poziva i prihvaćam sve uvjete ovog javnog poziva.
Poziv više nije aktivan